Eventos adversos en UCI

Alejandro Donoso F., Iris Fuentes R.

Resumen


Introducción: Los eventos adversos (EA) son ubicuos y generalmente subnotificados dentro del ambiente hospitalario incluyendo las Unidades de Cuidados Intensivos. 

Objetivo: Describir la frecuencia, tipo, gravedad e impacto del EA en la UCI Pediátrica del Hospital Padre Hurtado. 

Pacientes y Método: 2 133 egresos durante un período de 38 meses (1999 a 2002). Se define EA como aquel incidente que pudo disminuir o disminuyó el margen de seguridad para el paciente. Se diseñó un registro ad-hoc, no anónimo, no punitivo para un estudio prospectivo de cohorte. Se categorizaron en complicación vía aérea (CVA), complicación ventilador mecánico (CVM), complicación dispositivo invasivo (CDI), complicaciones con relación a fármaco (CF) y otros (O). Su causa se definió como error humano (EH), causa disfunción de equipamiento (DE), causa infraestructura (I). Se catalogaron como EA mayor o menor.

Resultados: 96 EA ocurrieron en 73 pacientes (3,4%). Se categorizaron en: CDI (44%), CF (18%), CVA (16%), CVM (6%) y O (13%). Un 61% fueron mayores, siendo el más frecuente las CVA (27%). Un 77% eran previsibles. Hubo una muerte directamente atribuible a un EA. 

Conclusiones: Los EA son comunes y su reporte es posible y útil. La mayoría de ellos es previsible. El conocimiento de ellos es de vital importancia para mejorar la seguridad del paciente.


Donoso F. A, Fuentes R. I. Eventos adversos en UCI. Rev Chil Pediatr. 2004;75(3): 233-239. Disponible en: https://revistachilenadepediatria.cl/index.php/rchped/article/view/2042 [Accessed 30 jul. 2021].
Donoso F., A., & Fuentes R., I. (2004). Eventos adversos en UCI. Revista Chilena de Pediatría, 75(3), 233-239. Recuperado de: https://revistachilenadepediatria.cl/index.php/rchped/article/view/2042 30 jul. 2021